罗成玉代表：

　　您在市九届人大六次会议上提出的《关于加强通化市医保参保居民慢性病健康管理的建议》（第91号建议）收悉，现答复如下：

　　为有效减缓减轻部分需要长期门诊治疗的参保群众就医负担，医保部门实行了门诊慢特病报销政策，保障患有相应疾病的参保人员门诊就医合理治疗需求，减轻部分患有慢性病或特殊疾病需要长期门诊治疗而产生的医疗费用负担。

　　一、居民医保慢病管理现状

　　门诊慢性病医疗保障政策实施以来，切实减轻了参保人门诊医疗费用负担，大大提高了人民群众获得感。为更好保障参保人权益，解决虚假认定、虚假开药、病种差异等问题，进一步规范待遇管理，提升医保基金使用效能，省医保局依据国家文件要求印发了《关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（吉医保办〔2025〕20号）。我局依据省局文件要求持续强化门诊慢病全流程服务管理，一是统一慢病认定标准，严格执行全省门诊慢性病准入规范，认定机构对参保人员提供符合互认规则的检查检验结果予以互认。二是规范医疗机构诊疗管理，各诊疗单位接诊慢病参保人员时，按要求建立个人门诊慢病档案。三是临床用药优先选用甲类药品和国家集中带量采购药品，若暂时缺药但患者确需使用，需为患者提供外配处方服务。四是压实定点药店配药责任，定点零售药店需按照外配处方管理规定为参保人员配售药品。

　　二、我市居民医保慢病待遇政策

　　我省于2016年出台整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见，省医保局为进一步落实省委省政府的决策部署，联合省民政厅、省财政厅、省卫健委印发《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》（吉医保联〔2019〕21号）。在通知中明确了全省相对统一的门诊慢病保障待遇，并在后续运行过程中对门诊慢病病种范围动态调整完善。

　　当前，我市居民门诊慢性病病种范围至2023年1月1日起由原来的18种调整为19种，包含糖尿病、高血压和冠心病等常见病种，按照全省统一规定的病种范围执行。全市范围内统一了起付标准、报销比例和最高支付限额，参保居民在定点医疗机构发生的年度政策规定范围内门诊慢病门诊医药费用报销比例为60%。起付标准为300元，一个年度只计算一次。不同病种最高支付限额不同，每增加一个病种最高支付限额年度内在原限额基础上增加200元，在一个缴费年度内，普通门诊统筹和门诊慢性病医疗费用年度最高限额为6500元。目前我市开通门诊慢病认定服务的定点医疗机构共有94家，开通门诊慢病服务的二级及以下定点医疗机构90家，参保居民可在二级及以下的定点医疗机构享受门诊慢性病待遇。

　　三、关于“一人一档”管理

　　在“一人一档”管理方面国家和省已有相应工作安排。《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）中提出优化管理服务，准确掌握参保情况，建立全民参保数据库，实现"一人一档"管理。《关于印发吉林省落实基本医疗保险参保长效机制若干举措的通知》（吉医保联〔2024〕21号）中明确要求，依托医保信息服务平台，全面掌握、记录比本地区常住人口、户籍人口、参保人员、未参保人员等信息，并及时动态更新维护，做好与国家相关信息的比对与修正，实施全民参保“一人一档”管理。我局根据国家和省要求稳步推进“一人一档”管理工作。

　　四、下一步工作

　　我局将根据《吉林省关于医保支持基层医疗卫生服务发展的工作任务台账》任务分工，支持基层医疗卫生服务发展，进一步加强参保群众门诊就医保障。积极探索适宜基层的门诊按人头付费与慢病管理相结合等多元复合支付方式，充分考虑适宜基层开展服务的慢性病、常见病及特色科室诊疗实际，科学论证遴选适合基层医疗卫生机构诊治的病种，将常见病、慢性病、康复期病种优先纳入基层病种，全力提升参保人员在基层医疗机构享受慢病服务的便捷性与公平性。

　　通化市医疗保障局

　　2026年7月7日