一、工作职能

（一）组织全市医保经办机构贯彻落实执行国家、省、市医疗保险、生育保险、医疗救助、长期护理保险等医疗保障制度相关法律、法规、规定及政策；

（二）负责全市各项医疗保障基金（资金）的筹集、管理和使用，编制全市医疗保障基金（资金）预、决算草案，并组织实施。承担由市级管理的医保基金（资金）的核算管理工作，建立基金运行分析和预警报告制度；

（三）负责全市医保经办业务、服务平台、信息系统的管理维护、信息数据管理和标准化建设工作，拟定经办系统和服务平台建设业务需求；

（四）负责全市异地就医业务管理和服务工作，承担异地就医结算费用审核、清算工作；

（五）负责全市医疗保险经办机构服务能力建设，做好内控风险管理、稽核检查和业务档案整理工作。负责管理市本级业务档案和个人权益记录；

（六）负责市本级医疗保险、生育保险、长期护理保险参保登记管理、待遇审核支付、定点机构协议管理等业务经办工作。负责筹集税务部门征收职责以外的市本级医疗保障基金（资金），建立并管理基本医疗保险个人账户。做好医疗救助、二等乙级以上革命伤残军人待遇审核支付工作；

（七）负责确定全市定点医药机构、养老服务机构，组织定点机构签订医保服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理相关工作。

（八）负责市本级定点医疗机构药品和医用耗材集中带量采购工作。

（九）承担市医疗保障局交办的其他事项。

二、岗位职责

（一）办公室。负责文电、会务、机要、档案、政务等单位日常运转工作；承担文字综合、安全、保密、信访、政务公开、政务督查、后勤保障等工作；负责本单位党组织和党风廉政建设日常工作；负责干部人事、工资福利以及培训、教育、考核等工作。

（二）基金财务部。负责指导全市医保经办机构落实医保基金财务制度、会计制度；组织编制全市职工医保、城乡居民医保、医疗救助、长护保险各项基金（资）预算、决算和基金核算管理、财务报表管理等工作；组织实施全市医保基金收支预决算方案和基金收支计划；负责市本级基金（资金）财务管理、会计核算和拨付及财务报表编制工作；承担本单位经费财务和资产管理工作。

（三）信息统计部。负责拟定全市医疗保障各类业务经办系统和应用服务平台建设的业务需求；负责全市医疗保障数据规范化管理和质量控制及大数据分析应用工作；负责全市医疗保障定点机构和长期护理保险定点机构系统权限管理和信息网络安全管理维护等工作；负责全市基本医疗保险、生育保险等数据报表填报工作；承担市本级业务经办系统及电子政务管理维护工作；负责管理市本级个人权益记录。

（四）稽核内控部。负责组织全市医疗保障经办机构落实风险管理、稽核和内部控制制度；组织开展对全市经办机构医保业务经办、待遇支付和基金（资金）管理的稽核审计工作；负责配合上级部门和相关部门的基金审计监督和重大问题要情的调查报告工作；负责对市本级医疗保障和长期护理保险业务经办、待遇支付、基金（资金）管理和本单位办公经费管理进行稽核和内部审计；负责市本级风险管理和内部控制工作。

（五）参保管理部。负责指导全市做好城镇职工医保、城乡居民医保、灵活就业人员、长期护理保险等险种参保扩面、申报登记和医疗保险关系转移接续工作；负责管理市本级各险种参保登记、医保待遇身份核定、视同缴费年限核定、政策性补缴费核定、医疗保险关系转移接续以及各险种变更、注销、转移等申报登记业务经办；负责筹集税务部门征收职责以外的市本级医疗保障基金（资金），建立并管理基本医疗保险个人账户。

（六）待遇审核部。负责指导全市医保经办机构落实职工医保、居民医保、大病（额）保险、医疗救助、乡村振兴等各项医疗保障筹资和待遇政策；负责市本级参保人员转诊、急诊、异地居住就医、门诊慢特病、“双通道药品”等各项待遇备案管理及中心端受理医疗费用审核报销工作；负责市本级生育保险待遇认定、医疗费用报销及待遇审核支付等工作。

（七）医药服务部。负责指导全市经办机构落实医保“三个目录”、医保支付管理及医药服务价格管理相关政策；负责修订完善全市医疗保障定点机构服务协议，做好定点机构协议签订、等级管理和服务内容确定等协议管理工作；负责定期组织实施全市新增定点医药机构履约能力评估工作；负责市本级定点医疗机构药品和医用耗材集中带量采购及结余留用政策落实工作；负责市本级定点医疗机构医保医师管理工作。

（八）费用结算部。负责指导全市医保经办机构落实支付方式改革的经办管理工作；负责编制全市年度医疗保障区域总额预算，拟定医保结算付费方案并组织实施；负责全市异地就医政策落实、业务指导、管理服务和异地就医结算费用对账、审核、清算等工作；负责全市职工大额保险、城乡居民大病保险费用结算、与商保公司理赔对账、费用清算工作；承担市本级定点医药机构月度结算、保证金支付、年终清算等业务经办。

（九）监管事务部。负责指导全市经办机构落实定点医药机构协议监管政策和监管监控信息系统应用；负责市本级分管定点医药机构协议管理、日常监督检查、季度和年度考核及违规违约行为查处工作；负责受理查处违反协议约定的投诉和举报；配合市医疗保障局开展专项检查，落实开展市本级职工大额、居民大病医疗费用核查工作；负责市本级管理范围内定点医药机构新增服务项目备案工作。

（十）长护险管理部。负责指导全市经办机构开展长期护理保险试点管理经办服务工作；负责全市长护险新增定点养老服务机构履约能力评估和失能人员等级评估工作；负责指导全市承办长期护理保险商业保险做好待遇审核支付和结算清算；负责对市本级商保公司经办长护险工作开展情况的业务指导、监督考核和培训工作。

（十一）综合服务部。负责指导全市加强医保窗口和经办服务能力建设，落实“高效办成一件事”和经办服务下沉工作；按权限办理市政务服务中心医保窗口受理的各项即办件业务，全程跟踪协调督办综合柜员业务，协调解决存在问题；负责提供医疗保障政策和业务咨询及个人权益记录查询等服务；负责医保咨询服务热线电话接听、管理及受理事项的协调、督办等有关工作；负责组织发布政策更新解读、政策宣传、业务经办流程、服务指南等各类公共服务信息。