为进一步深入推进全市长期护理保险制度试点工作，不断完善长期护理保险制度政策体系，根据国家医保局、财政部联合印发的《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、吉林省医保局等六部门联合印发的《关于印发吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案的通知》(吉医保联〔2021〕7号)、《通化市人民政府关于开展长期护理保险制度试点的实施意见》（通市政办发〔2017〕28号）等规定，结合我市长期护理保险制度试点工作实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，认真落实中央、省市重要决策部署，坚持以人民健康为中心的发展理念，深入探索建立适应我市实际的长期护理保险制度，进一步健全更加公平、可持续的社会保障体系，切实保障长期失能人员基本生活权益，促进养老健康服务产业发展，持续助推康养通化建设。

　　二、基本原则

　　坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。坚持保障基本，低水平起步，以收定支，合理确定保障范围和待遇标准。坚持可持续推进，根据经济社会发展和基金运行情况，分步实施，平稳推进。坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，探索商业保险协助经办的运行机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及相关部门的协调配合。

　　三、工作目标

　　建立完善个人、单位、财政补助、社会资金资助的多方筹资机制，公平准入、规范服务的标准体系，待遇适度、可持续的支付政策。2021年实现全市城镇职工和城乡居民长期护理保险制度全覆盖，定点养老服务机构扩大到乡镇一级，基金实行市级统收统支。2022年建立长期护理保险多方筹资渠道和缴费标准，探索开展居家照护和委托商业保险公司经办的服务模式，不断扩大待遇保障范围，努力提高经办管理服务水平，确保全市试点工作平稳推进。

　　四、基本政策

　　（一）参保筹资政策。参加全市基本医疗保险的城镇职工（含退休人员）和城乡居民同步参加长期护理保险。长期护理保险费与基本医疗保险费同步征收，通过个人和单位缴费、财政补助以及社会捐助等方式筹集。

　　1.城镇职工筹资政策。建立城镇职工长期护理保险单位和个人共同筹资机制，单位和个人均需单独缴费。试点阶段，全市通过调整医保统筹基金和个人账户结构方式予以筹集。单位缴费部分按月从单位缴纳医保统筹基金中划转，个人缴费部分按月从计入个人账户基金中划转。单位和个人（含退休人员）的缴费比例各为0.075%，缴费基数与基本医疗保险保持一致。试点阶段，参加职工医保退休人员以全市人均退休费为基数只缴纳个人缴费部分，有个人账户的，可以从个人账户中代扣代缴；没有个人账户的可在缴纳职工大额补充保险时一并缴纳。试点阶段结束后，按照省里统一缴费政策规定执行。

　　2.城乡居民筹资政策。城乡居民长期护理保险筹资主要通过个人缴费和财政补助相结合的方式缴纳。试点阶段，个人缴费和财政分担比例为5:1，个人缴费部分在参加居民医保时一并缴纳，财政补助部分按照省级财政、县（市、区）财政补助1：1的比例进行资金安排。2022年，城乡居民长期护理保险缴费标准为每人每年12元，其中，个人缴费10元，省级财政每人每年补助1元，县（市、区）财政每人每年补助1元。城乡居民长期护理保险的缴费标准按照省里规定适时调整。

　　3.灵活就业人员筹资政策。城镇医保灵活就业人员，可自愿选择参加城镇职工或城乡居民长期护理保险。缴费标准按照当年城镇职工或城乡居民长期护理保险缴费标准执行，由个人在缴纳灵活就业人员医保或城乡居民医保费用时一并缴纳。

　　4.资助政策。各有关部门、单位和社会组织要结合自身职能，积极支持长期护理保险基金的筹集工作，拓宽筹资渠道，引导鼓励更多社会组织、慈善基金和公益性捐助资金等相关社会力量多方筹资，资助困难群体或特殊群体参加长期护理保险，引导城乡居民持续参保。

　　试点阶段，红十字会对全市红十字志愿者、无偿献血志愿者、造血干细胞捐献者中的符合条件的困难城乡居民个人缴费部分每人每年资助7元，其中吉林省红十字会资助5元，通化市红十字会资助2元。对上述社会资金资助后，受资助个人只需缴纳个人缴费缺口部分。

　　(二)待遇支付政策。参保人同时符合参保缴费条件和失能认定条件，可按规定享受相应待遇。

　　1.参保缴费条件。参保人应连续参保缴费。以下情形，当年视同为连续参保缴费：

　　（1）本统筹区长期护理保险制度试点启动当年参保缴费的人员；

　　（2）城镇职工因本人劳动关系发生改变，按规定随所在单位当年参加统筹区城镇职工长期护理保险的人员；

　　（3）其他符合条件的参保人员。

　　2.失能认定条件。试点阶段，长期护理保险以因年老、疾病、残疾等原因，导致生活不能自理，长期处于重度失能状态的参保人员为保障对象。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，本人或有效代理人申请通过评估认定的重度失能参保人员，可按规定于通过失能评估次月起享受相关待遇。经失能评定结果低于或等于20分的认定为一级重度失能，21分至40分的认定为二级重度失能。

　　3.支付范围。长期护理保险基金支付范围为失能人员发生的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等费用，包括符合规定的床位费（限在养老或护理机构接受照护期间，医疗机构、居家护理除外）、护工劳务费、护理设备使用费、舒缓治疗费、护理生活日用品费用等。试点阶段，长护保险失能人员支付项目参照《长期护理保险失能人员部分服务项目及质量标准》（见附件）执行。应由医疗（生育）保险、工伤保险等其他基金支付的费用，由相应基金按规定支付，应由第三方支付的费用，长期护理保险基金不予支付。

　　4.待遇支付标准。入住长期护理保险定点服务机构享受长护险待遇的参保人员，发生的符合规定支付范围内费用不设起付线，实行限额管理。每人每月长护险基金支付的最高限额以全省上年度在岗职工月平均工资的45%为基数，一级重度失能人员支付比例为75%；二级重度失能人员支付比例为65%。失能人员在定点机构每月发生的费用超过最高限额的，按最高限额支付；低于最高限额的，据实支付。根据全市长期护理保险基金运行实际情况，适时探索开展失能人员居家护理服务。经失能评定符合一、二级重度失能的失能人员，可自行选择享受居家护理保障待遇，由经定点养老机构规范化培训合格的服务人员提供居家护理服务，长期护理保险基金按规定给予支付。重度失能人员居家护理服务待遇支付标准由市医疗保障部门会同财政部门另行制定。

　　5.缴费年限规定。对未按规定连续参保的人员，应按享受待遇时现行筹资标准（缴费基数）一次性补足断缴年限保费。补足缴费年限后，根据断保（补缴）年限，不足5年（含）的，享受待遇时，基金月最高限额支付比例降低10%；断保（补缴）年限超过5年以上的，享受待遇时，基金月最高限额支付比例降低20%。城镇职工连续缴费年限自2018年全市开展长期护理保险制度试点后首次参保时开始计算，城乡居民自2022年度参保缴费起开始计算。

　　五、管理服务

　　（一）定点机构管理。长期护理保险定点机构实行协议管理，逐步完善定点机构申请、评估、签约、考核、退出等机制。各级医疗保障部门负责对医保经办机构及定点机构签订和履行协议情况进行监督。各级医保经办机构负责受理定点机构申请、制定经办流程、签订协议、建设信息系统、费用拨付、宣传咨询等工作。经行业主管部门批准成立的养老和护理等机构，符合定点机构基本条件的，均可自愿向经办机构递交申请材料。市医疗保障局委托医疗保险专家咨询委员会开展资格考察、评估等工作，经办机构根据评估结果，与服务机构进行协商谈判，采取定期、集中的方式受理签约申请，服务机构签订服务协议后，成为定点机构。全市各级医保部门对辖区内护理机构承担日常监督管理和主体监管职责，对护理机构为失能人员所提供的护理服务实施有效监管，各地基金监管部门要不断创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。

　　（二）评估认定。逐步建立全市统一的长期护理保险失能人员日常生活能力评估、护理需求认定和等级评定标准体系，评估认定结论实行全市区域内互认。失能等级评定工作通过委托第三方开展，评定标准按照国家医疗保障局、民政部《关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知》（医保办发〔2021〕37号）规定执行。经第三方评估认定、医保经办机构备案，符合长期护理保险待遇支付条件的，按规定享受相应待遇。失能评估认定费用，按规定在长期护理保险基金中列支。

　　（三）基金管理。长期护理保险基金实行市级统筹，参照现行社会保险基金有关制度执行。基金单独建账，单独核算。建立长期护理保险基金运行评估和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，编制长期护理保险基金收入和支出计划，实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡，任何单位和个人不得挤占或挪用，不得使用医保（生育）基金等进行调剂。

　　（四）经办管理。在确保基金安全和有效监管的前提下，医保经办机构可将政策宣传、评估认定、技能培训、协议管理、费用审核、待遇支付、服务监管等经办业务，通过购买服务方式委托给商业保险机构经办管理。在本市具备承办资格的商业保险机构中通过公开招标方式确定商业保险经办机构，商业保险机构通过签订协议承办本统筹地区长期护理保险业务。委托经办费用要综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等客观因素，按规定从长期护理保险基金中按比例或定额支付。在实际运行中，市医疗保障部门会同财政部门根据业务量和运行成本的变化情况，定期适当调整委托经办费用比例或定额标准。

　　（五）信息管理。建立全市长期护理保险业务经办管理服务信息系统，支撑长期护理保险基金归集、参保人员管理、待遇管理、定点机构管理和费用结算等功能。国家医保信息系统平台上线后，逐步纳入与医疗、生育保险一体化的经办管理。做好参保缴费和待遇享受等信息的记录和管理。加快信息系统平台建设，推进“互联网+”等创新技术应用，逐步实现与协议护理服务机构以及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。

　　六、相关要求

　　（一）加强组织领导。各地各部门要充分认识开展长期护理保险制度试点的重要意义，统一思想，提高认识，将长期护理保险试点作为重要民生保障项目纳入“一把手”工程，加大推进力度。医疗保障部门要精心谋划，周密部署，统筹安排，平稳推进，要积极与相关部门沟通、协调，形成合力，在深入推进试点工作实践中不断总结试点经验、完善制度。

　　（二）做好政策衔接。全市长期护理保险各项试点政策和工作安排要与国家、省相关决策部署做好有效衔接，适时作出调整，妥善处理政策调整前后的待遇差问题，做到可持续发展。同时做好长期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。不断提高长期护理保险经办服务效能，明晰医疗保险与长期护理保险的政策保障界线，加强长期护理保险基金监督管理，完善经办管理的制度建设，持续深入推进我市长期护理保险制度试点工作。

　　（三）加强政策宣传。各地各部门要不断加大长期护理保险政策的宣传力度，通过网络、广播、电视、报刊等多种渠道宣传长期护理保险制度的重要意义、取得成效和相关业务经办流程，增强参保人互助共济意识，调动参保的积极性和主动性，引导社会舆论，凝聚社会共识，为我市长期护理保险工作顺利推进构建良好的社会氛围。

　　本方案自印发之日起施行。城镇职工（含灵活就业人员）参保人员缴费标准自2022年1月1日施行。此前出台的试点政策与本实施方案规定不一致的，以本方案为准。试点结束后，国家、吉林省出台新的长期护理保险制度政策时，按新规定执行。